우리나라의 건강보험제도가 1977년 7월 1일부터 시행되고 1989년 7월 1일에 전국민 건강보험이 실시된 이래 병원에 내원하는 환자는 건강보험의 기준에 의한 수가적용을 받게되어 병원경영의 중요성이 더욱 인식되고 있다. 또한 우리나라의 의료수가체계는 수가 한개 한개마다 값이 정하여지는 행위별 수가제를 채택하고 있어 효율적인 관리운영이 필요하다고 볼 수 있다. 따라서 우리나라의 건강보험은 행위별 수가체계와 수가산정기준(지침)의 복잡한 구조로 인하여 건강보험관리를 제대로 하지 못하면 환자에게 서비스를 제공하고도 진료행위에 대한 산정누락과 청구삭감이 증가 할 수 있다. 또한 국민복지향상과 의료기술의 발달 및 새로운 치료법의 도입으로 매년 건강보험제도의 변화로 인한 수가산정 방법이 개정 고시되고 있어 보다 효율적인 관리 운영이 필요하다. 특히 보험청구심사는 의료상식과 요양급여기준 및 진료비산정기준에 대한 전문지식을 습득하여야만 보험청구를 잘 할 수 있다는 것은 누구나 다 알고 있는 사실이고, 의료환경변화에 대한 적극적인 대응전략이 필요하다.
본 교재는 그동안 의료기관에서 약 30년동안 건강보험관리에 대한 실무경험과 건강보험청구심사의 강의경험을 바탕으로 보건행정을 전공한 학생들이 쉽게 이해를 하고 전문지식을 습득하여 졸업 후 의료기관에서 실무에 활용 할 수 있겠금 교재를 집필하였다. 또한 의료기관의 원무관리부서 및 보험청구부서에 종사하는 직원들이 실무교재로 활용할 수 있겠금 유권해석 및 심사사례 등을 보완하여 집필하였다.
그리고 본인은 그동안 여러 병원의 경영진단 컨설팅 연구원으로 참여해오면서 건강보험관리의 문제점 등을 참고하여 환자의 자격관리와 진료행위에 대한 누락을 방지하고 병원의 수익증대에 도움이 되도록 주요사항을 삽입하였다.
본 교재의 순서는 서두에는 건강보험에 관한 개요 및 제도에 대하여 나열하고, 본론에는 건강보험의 요양급여 기준과 행위별 진료비 산정지침에 대하여 서술하였고 뒷 부분은 청구심사에 관한 사항에 대하여 나열하였다. 또한 DRG 및 요양병원의 청구와 건강검진관리부문을 삽입하여 실무에 적극 활용할 수 있도록 하였다,
그리고 본 교재는 건강보험관리의 전문성과 청구 심사업무의 효율성 제고를 위하여 한 학기 수업 후 다음학기에 반복강의와 교육에 적극 활용할 수 있겠금 각 부문별로 실무사례를 삽입하여 자세하게 교재를 집필하였다. 특히 최신법령과 기준 및 고시내용을 참고하여 교재집필에 활용하였으며 또한 병원행정사 등 자격시험대비 예상기출문제를 수록하였다. 아무쪼록 이 책을 이용하시는 분들께서는 건강보험관리와 청구(실무)에 많은 도움이 되기를 바라며, 이 책의 편집을 계기로 미진한 부분은 매년 수정 보완하여 휼륭한 교재가 될 수 있도록 노력해 나갈려고 한다. 그리고 교재집필에 자문과 도움을 주시고 자료를 제공하여 주신 여러분들에게 감사드리며, 출판을 위해 성심성의를 다해주신 이호동사장님과 직원들에게 감사말씀을 전한다.

동원대학교 보건행정과 교수

Chapter 01 사회보장 및 의료보장제도
Chapter 02 국민건강보험
Chapter 03 건강보험 요양급여비용
Chapter 04 건강보험 행위급여
Chapter 05 행위급여목록 및 수가 산정지침
Chapter 06 DRG 지불제도 및 신포괄지불제도
Chapter 07 요양급여비용 청구방법 및 명세서 작성
Chapter 08 요양급여비용 심사
Chapter 09 의료급여
Chapter 10 요양병원 급여
Chapter 11 건강검진
Chapter 12 진료비 청구용 의무기록