건강보험실무는 요양급여기준의 관리와 진료행위에 대한 산정지침을 숙지하여 신속·정확한 수가를 산정하고 심사 청구함으로써 병원경영의 효율성을 제고하는데 있다. 따라서 합리적인 업무수행을 위해서는 요양급여기준과 요양급여비용 산정지침에 따른 전문지식을 습득하여 환자의 자격관리와 제공한 진료행위에 대한 누락이 없도록 관리되어야 한다. 또한 오늘날 병원관리는 의료정책의 변화, 수가산정의 복잡화, 의료환경의 급격한 변화, 고객의 기대수준 향상 등으로 최신경영기법에 의한 수익창출과 의료수가의 개발 및 지속적인 서비스 향상이 요구되고 있다. 특히 우리나라의 의료수가 산정방식은 행위별수가에 의한 상대가치점수를 적용하고 있어 수가산출과 청구방법이 복잡하기 때문에 체계적인 관리가 필요하다.
본 교재는 교육부에서 현재 국가사업으로 추진하여 시행 중인 국가직무능력표준(National Competency Standard : NCS)을 기반으로 한 산업현장에서 직무를 효율적으로 수행하기 위하여 요구되는 지식.기술.소양 등의 내용을 업무 수준별로 체계화하여 직무를 성공적으로 수행할 수 있도록 하는데 역점을 두어 집필하였다. 또한 해당 업무수행을 위한 필요지식을 습득 후 수행준거를 체계적으로 학습할 수 있도록 현장 실무위주로 집필하였다.
그리고 본인은 그동안 여러 병원의 경영진단 컨설팅 연구원으로 참여해오면서 건강보험관리의 문제점 등을 참고하여 환자의 자격관리와 진료행위에 대한 누락을 방지하고 병원의 수익증대에 도움이 되도록 주요사항을 삽입하였다.
교재의 순서는 NCS 모듈개발에 의한 학습을 12단원으로 분류하여 맨 먼저 학습1은 건강보험제도이해하기, 학습2 요양기관이해하기, 학습3 건강보험 자격관리 수행하기, 학습4 의료수가관리하기, 학습5 급여기준 관리하기, 학습6 진료행위료 산정하기(1), 학습7 진료행위료 산정하기(2), 학습8 진료비명세서 작성하기, 학습9 진료비심사 청구하기, 학습10 DRG 수행하기, 학습11 의료급여 수행하기, 학습12 요양보험 및 완화의료 수행하기의 순서로 나열하고 필요지식과 수행준거, 평가 등으로 구성하였다. 특히 진료 행위료 부문이 병원경영에 미치는 중요성을 인식하여 학습 중에서도 요양급여 기준 및 행위별 진료비 산정기준과 지침에 대하여 상세하게 이해가 쉽도록 서술하였다.

동원대학교 보건행정과 교수

제1장 건강보험제도 이해하기
제2장 요양기관 이해하기
제3장 건강보험 자격관리 수행하기
제4장 의료수가 관리하기
제5장 급여기준 관리하기
제6장 진료행위료 산정하기(1)
제7장 진료행위료 산정하기(2)
제8장 진료비청구 명세서 작성하기
제9장 진료비 심사청구하기
제10장 DRG 수행하기
제11장 의료급여 수행하기
제12장 요양보험 및 완화의료 수행하기